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针刺镇痛的机理 对疼痛的认识

针刺镇痛原理探析

针刺镇痛的原理是由我国著名神经生理学家、中科院院士韩济生教授研究并阐释的科学,针刺镇痛涉及经络学说、神经学说、分子生物学、脑影像学等,因此,对于疼痛的认识是我们有待研究的子课题,将疼痛具体化、深入化、形象化,甚至标准化、规范化,并结合针刺治疗的研究,不失为针刺镇痛的一个研究方向。
 
对疼痛的认识
1. 疼痛之古
传统中医学认为,疼痛是在神的活动范围内的一种感觉,在神的统领下,气、血的参与中,产生疼痛。而又与七情密切相关,因“心主神明”。《素问·灵台秘典论》有云:“心者,君主之官,神明出焉”。具体而论,传统中医学中疼痛病机有不荣则痛(虚痛)、不通则痛(实痛)、神志异常(情志)三方面。气、血、神,三者相互协调、交互为用,形成一个调节系统,影响着疼痛性质疾病的发生、发展、愈后和转归[1]。
 
2.疼痛之今
疼痛既包括躯体上的疾患,又涵盖精神层面的不适,近年来,精神层面上的问题逐渐成为疼痛领域的研究热点,精神上的不适和异常严重困扰着广大患者。国际疼痛协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的不愉快的主观感觉和情感体验”[2]。可能Terman和Bonica的定义更为精确:疼痛是实际的和意识到的组织损伤激起的不愉快的、带有情绪和认知的复杂惊惶体验,伴随某些自主的、心理的和行为反应[3]。痛觉可分为感觉分辨和情绪反应两个部分[4,5]。
 
针刺镇痛的机理
1.针刺镇痛的机理之古
传统医学认为,针刺镇痛的机理主要是调气血与治神,《黄帝内经》有言:“用针之要,在于知调气”,“凡刺之真必本于神”说明针刺镇痛的效应与针刺的气血运行、循环以及心、脑、神的变化相关。针刺治神是通过人体的穴位和经脉向内传递信息、调整心、脑的机能,进而抑制疼痛引起的心、脑神志变化[6]。
 
2. 针刺镇痛的机理之今
针刺镇痛涉及传导通路、神经递质、免疫学炎症因子等多方面。
 
2.1 针刺镇痛的传导通路
研究认为,针刺镇痛与针刺信息的传导相关,而针刺信息的传导又与初级传入纤维相关[7,8,9]。有研究认为一级传入C纤维可同时参与痛信息和针刺镇痛信息的传入,而且除C纤维外还有其它纤维参与针刺信息的一级传入[10,11]。研究发现,针刺镇痛与中枢神经系统相关,其中的丘脑、脊髓、脑干、皮层和尾核均参与针刺镇痛过程[12,13]。
 
2.2 针刺镇痛的神经递质
参与介导针刺镇痛的神经递质有阿片肽、胆囊收缩素-8(CCK-8)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NA)、谷氨酸及其受体兴奋性、γ-氨基丁酸(GABA)等,其中,脑内主要的3种阿片肽(β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽)及其受体广泛分布在外周初级传入末梢及伤害性感受和痛觉相关的中枢神经系统区域中。另外,还包括其他生物活性物质,像P物质(SP)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、生长抑素(SOM)、神经降压素(NT)、多巴胺(DA)等[3]。此外,还与蛋白激酶(ERK、MAPK)、核因子-kappa B(NF-κB)等分子相关,其中,加强针刺镇痛作用的介质有5-HT、内源性吗啡样物质、乙酞胆碱等。对抗针刺镇痛的神经递质有GABA和八肽胆囊收缩素等。针刺镇痛的效果则是这两类神经介质相互作用的结果。
 
2.3 针刺镇痛与嘌呤信号通路的关系
有研究[14]表明,针刺镇痛与嘌呤信号通路有密切联系,早在1972年,Geoffrey Burnstock教授首次提出“嘌呤能神经学说”,他认为细胞外ATP可作为第一信使来参与信息传递,进而来调节组织细胞的生物活动与生化代谢[15]。研究表明,嘌呤信号与疼痛关系密切[16,17]。有学者认为,A1受体及穴位局部嘌呤信号ADO是介导针刺镇痛的重要物质[18,19]。该研究运用微透析(microdialysis)方法对小鼠“足三里”穴位局部组织液进行收集,采用高效液相色谱法(HPLC)检测针刺后的ATP及其酶解产物AMP、ADP、ADO,发现其表达均增加,以ADO较针刺前增加近24倍最为显著,但若仅针刺而不行捻转手法,则无明显增加。有研究[20]认为,在神经病理性痛和炎性模型中,局部予以注射A1受体激动剂CCPA(2-chloro-N6-cyclopentyladenosine,CC-PA),可减轻小鼠的机械触痛和热痛反应,在针刺局部亦可产生相同的效应,但对A1受体敲除小鼠则不产生镇痛效应。目前,已确定的嘌呤信号通路包括A2A、A1、P2X4、P2X3和P2X7受体,其中,ATP或其酶降解产物ADP和腺苷可激活主要分布于感觉神经末梢的P2受体[21]。还有研究[22]发现,激活嘌呤受体P2X家族后,使得Na+、Ca2+、K+通过P2X受体高选择性地表达于受伤害性信息的中小脊神经节(DRG)神经元上,可参与多种神经病理痛过程。
 
2.4 针刺对痛情绪的调控
另有研究[23,24,25]表明,切除ACC及其周围相关皮层组织可显著减轻患者的抑郁和焦虑等负性情绪反应。损毁岛叶可导致痛感知的不均衡,这或许是因为此时形成了痛情绪[26,27]。Kucyi A等[28]研究发现,注意作为一种独特的疼痛需求属性,其动态变化蕴含在疼痛的整个变化过程之中,而疼痛作为一种特异信息,可改变认知活动,使个体行为受到影响。当个体预期即将到来的疼痛刺激强度较高时,可激活ACC、丘脑、PFC等,进而使个体的疼痛感受增加。若相反,则会减轻预期的疼痛强度[29]。痛觉传入与痛预期二者共同相互作用,影响机体对痛的主观感觉,而对疼痛进行积极的预期,可在某种程度上减轻疼痛。经过对痛认知,反应出痛情绪,进而会产生痛记忆[30,31,32]。即伤害性刺激是通过外周神经伤害性感受器感知的,之后随疼痛上行传导至大脑皮层和丘脑,在此将信息重新整合,当受到情绪和环境等的持续刺激时,神经便会发生可塑性变化,并将短时程记忆转化为长时程记忆。当再现相似情景时,便会诱发唤醒痛记忆,出现疼痛[33,34,35]。
 
针刺镇痛之我见
针刺正是通过疏通经络、行气活血、扶正祛邪、调和阴阳等来调控机体以达镇痛的作用。现代医学中,通过基础实验和临床试验,检测相关的因子、通路、基因等,开展了针刺镇痛机制的探索,诚然会使得针刺镇痛的机理更快更清晰地呈现出来,但笔者认为应将传统医学中的概念与现代医学中的检测结果进行整合,整合出一个更为完善的针刺作用机制的规范化系统,发挥传统医学的“整体观念”,将现代化的高科技、高水平的输出与传统医学的精华理论相结合,方可有所新的发现,即针刺正是通过人体病理、生理的自我调节,使人体的阴阳、气血恢复平衡,进而发挥针刺镇痛效应,所谓“正气存内,邪不可干”,体现中医学的整体观念,在针刺镇痛中起到涸泽而渔之效。

来源:中华中医药杂志  作者:王倩 包永欣

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